dass Männer mit einem Einkommen unterhalb der Armutsrisikoschwelle durchschnittlich 8,6 Jahre früher sterben als jene mit hohem Einkommen. Bei Frauen beträgt dieser Unterschied 4,4 Jahre. Beiträge zu dieser sozialen Ungleichheit im Sterbegeschehen leisten nach Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen zum Beispiel chronische Atemwegserkrankungen oder auch Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus. Ihre Verbreitung in der Bevölkerung ist umso größer, je niedriger der sozioökonomische Status der Menschen ist. Diese gesundheitliche Ungleichheit zeigt sich auch in der psychischen Gesundheit wie beim Auftreten von Depressionen.

»Gesundheitliche Ungleichheit existiert über ein breites Spek­trum verschiedener Erkrankungen und Risikofaktoren.«

Für die genannten Erkrankungen werden in Deutschland etwa zwei- bis zu viermal so hohe Krankheitshäufigkeiten bei Menschen mit niedrigem gegenüber jenen mit hohem sozioökonomischem Status nachgewiesen. Die gesundheitliche Ungleichheit – also der enge Zusammenhang zwischen der sozioökonomischen und der gesundheitlichen Lage – ist somit kein krankheitsspezifisches Phänomen, sondern existiert über ein breites Spektrum ganz verschiedener Erkrankungen und Risikofaktoren. Auch für die im Jahr 2020 neu aufgetretene Infektionskrankheit COVID-19 zeigte sich in der Pandemie eine stärkere Betroffenheit und höhere Sterblichkeit in sozioökonomisch benachteiligten Gruppen.

Angesichts dieser Befunde gilt der sozioökonomische Status als »grundlegende Ursache« von Gesundheit, Krankheit und gesundheitlicher Ungleichheit. Dies umfasst, dass er über vielfältige Mechanismen auf die Gesundheitschancen, Krankheits- und Sterberisiken der Menschen wirkt und sich die daraus resultierende gesundheitliche Ungleichheit über die Zeit ständig reproduziert, also auch dann fortbesteht, wenn sich einzelne dieser Mechanismen im Zuge sozi­aler, wirtschaftlicher, politischer oder auch technologischer Veränderung wandeln.

Dies sollte jedoch nicht Anlass für Defätismus geben, wenn es um politische Bemühungen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit und Verbesserung gesundheitlicher Chancengleichheit in modernen Gesellschaften geht. Denn das Ausmaß der gesundheitlichen Ungleichheit ist nicht in allen Gesellschaften, zu allen Zeiten oder unter allen Bedingungen gleich. Beispielsweise ließen sich im Zuge von Demokratisierungsprozessen und des Aufbaus von Sozial- und Wohlfahrtstaaten in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts in einigen Ländern Verringerungen der gesundheitlichen Ungleichheit beobachten. Spätere Austeritätspolitik war hingegen oft gefolgt von Vergrößerungen der gesundheitlichen Ungleichheit, weil die sozialen und gesundheitlichen Folgen besonders sozioökonomisch benachteiligte Gruppen trafen.

Die Stärke des Zusammenhangs von sozioökonomischem Status und Gesundheit und das Ausmaß der daraus resultierenden gesundheitlichen Ungleichheit sind also kein Naturgesetz, sondern veränderlich. Dass auch die Etablierung des Sozialstaats und selbst generöser Wohlfahrtstaaten wie jener in Skandinavien die gesundheitliche Ungleichheit nicht eliminieren konnte, mag zunächst verwundern. Auf die Eliminierung der gesundheitlichen Ungleichheit zielten die wohlfahrtsstaatlichen Arrangements jedoch nicht ab. Vielmehr diente ihre Einführung dazu, einen Kompromiss zwischen den Interessen von Arbeiterbewegung, Arbeitgebern und »herrschenden Eliten« sowie deren politischen Ideologien zu finden. Wesentliche Mechanismen, die dem Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status und Gesundheit zugrunde liegen, konnten jedoch nicht durchbrochen werden.

Entstehung und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit

Für Bemühungen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit und Förderung gesundheitlicher Chancengerechtigkeit ist es wichtig, den Blick zunächst genauer auf die Mechanismen zu richten, die der Entstehung und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheit zugrunde liegen. Die Forschung zeigt, dass diese vielfältig sind. Einerseits liegen sie in den Ursachen für die sozioökonomische Ungleichheit selbst, wie etwa strukturelle Armutsrisiken und ungleiche Bildungschancen. Andererseits sind sie in Faktoren zu suchen, die den Zusammenhang zwischen sozioökonomischer Ungleichheit und Gesundheit vermitteln. Hierzu zählen materielle und strukturelle Faktoren, beispielsweise Umweltbelastungen wie Luftverschmutzung am Wohnort oder krankmachende Stoffe und Unfallrisiken am Arbeitsplatz. Psychosoziale Faktoren wie chronischer Stress in Alltag und Beruf, zum Beispiel durch finanzielle Sorgen oder geringe Autonomie, spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. Außerdem sind der Lebensstil und das Gesundheitsverhalten von Bedeutung.

Auf individuelle Verantwortung setzende Sichtweisen stellen häufig auf diese Faktoren ab, also gesundheitsriskante Verhaltensweisen wie Tabakrauchen, ungesunde Ernährung oder Bewegungsmangel, die vermeintlich maßgeblich durch Aufklärung und Appelle veränderlich seien. Dabei wird oft verkannt, dass diese Verhaltensweisen in die Verhältnisse der Menschen, also ihre Lebenswelten in Alltag, Beruf und Freizeit, eingebettet sind und davon geprägt werden. Die Möglichkeiten und Chancen, sich gesund zu verhalten, sind demnach strukturell ungleich verteilt. Auch die Gesundheitsversorgung kann eine Rolle im Zusammenhang von sozioökonomischem Status und Gesundheit spielen. Wenn man beispielsweise an klassische Präventionsangebote des Gesundheitssystems denkt (wie Früherkennungsuntersuchungen oder Impfungen), dann sind diese Angebote häufig so ausgestaltet, dass sie eher sozial bessergestellte Gruppen ansprechen und von diesen in Anspruch genommen werden.

Zum einen verdeutlicht die Vielfalt dieser Mechanismen, dass Maßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit an vielen Stellen ansetzen müssen, um wirksam zu sein. Zum anderen wird klar, dass nicht nur die Gesundheitspolitik im engeren Sinne, sondern viele Politikbereiche gefragt sind, um gesundheitliche Ungleichheit anzugehen: Bildungs-, Arbeitsmarkt-, Familien- und Sozialpolitik, Gesundheits-, Umwelt-, Klima- und Verbraucherschutz oder auch Sport, Finanz-, Wohnungspolitik und Stadtentwicklung. Befunde aus der Forschung zeigen vielfach, dass Maßnahmen, die allein auf das individuelle Verhalten Einzelner abzielen, also die etwa allein auf Wissensvermittlung und Aufklärung zu gesundheitsförderlichem Verhalten oder medizinischer Prävention (zum Beispiel Impfbeteiligung) setzen, sozial benachteiligte Gruppen weniger erreichen.

»Maßnahmen, die allein auf das individuelle Verhalten abzielen, können gesundheitliche Ungleichheit verschärfen.«

Im Gegenteil: Diese Maßnahmen sprechen meist sozioökonomisch bessergestellte Gruppen mehr an. Damit laufen sie Gefahr, gesundheitliche Ungleichheiten eher zu verfestigen oder sogar zu verschärfen. Vielversprechender sind komplexere Maßnahmen, die auch an Rahmenbedingungen und Verhältnissen ansetzten, in denen wir aufwachsen, lernen, wohnen, arbeiten und alt werden. Beispiele wären: stadtplanerische Maßnahmen zur Schaffung von Grün- und Erholungsflächen in sozial benachteiligten Stadtquartieren, das Bereitstellen von unentgeltlichem gesundem Essen in Kitas und Schulen oder Maßnahmen, die vor krankmachenden Einflüssen am Wohnort und Arbeitsplatz schützen – nicht nur vor physischen, sondern auch psychischen. Das Ziel solch verhältnispräventiver Maßnahmen ist es also, die Lebens-, Wohn- und Arbeitsbedingungen so zu gestalten, dass alle Bevölkerungsgruppen an einer gesunden Lebenswelt teilhaben und in ihrem Alltag gute Möglichkeiten haben, sich für eine gesunde Lebensführung entscheiden zu können.

Was machen andere Länder

Aus Public-Health-Kreisen wird immer wieder darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, dass das Thema Gesundheit einschließlich gesundheitlicher Chancengerechtigkeit in allen Politikbereichen und Ressorts mitgedacht und entsprechende Aktivitäten ressortübergreifend abgestimmt werden, um zu einer gesundheitsförderlichen Gesamtpolitik zu kommen. Andere Länder wie England oder Norwegen sind oder waren hier schon weiter als Deutschland. Dort wurden nationale Aktionsprogramme initiiert, die verschiedene Handlungsfelder und -ebenen umfassten und ressortübergreifend von mehreren Ministerien getragen wurden. In England startete die 1997 neu gewählte Labour-Regierung eine breit angelegte Strategie zur Reduzierung der gesundheitlichen Ungleichheit. Für den Zeitraum dieser Strategie ließen sich tatsächlich Verringerungen der gesundheitlichen Ungleichheiten in Englands Bevölkerung nachweisen. Mit dem Regierungswechsel 2010 und der anschließenden Austeritätspolitik kam die Strategie jedoch zum Ende und gesundheitliche Ungleichheiten vergrößerten sich wieder.

Für die Entwicklung einer umfassenden gesamtgesellschaftlichen Handlungsstrategie zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit in Deutschland ist es wichtig, dass nicht nur verschiedene politische Ressorts, sondern eine Vielzahl von Akteur:innen zusammenarbeiten – Wissenschaft, Politik, öffentlicher Gesundheitsdienst, Zivilgesellschaft, Gewerkschaften, um einige zu nennen. Zudem ist die aktive Beteiligung von Menschen, die am meisten von den Folgen gesundheitlicher Ungleichheit betroffen sind, etwa Menschen mit Armutserfahrung, essenziell, um passgenaue Ansätze zu erarbeiten, die neben den Strukturen auch die Bedarfe der Menschen adäquat adressieren.